Muški sterilitet (infertilitet): uzroci, dijagnostika i lečenje

Problem steriliteta u društvu ima medicinski i demografski aspekt, s obzirom na negativan prirodni priraštaj. Cilj i svrha ovog teksta jeste da pomogne parovima koji žele potomstvo tako što će pružiti osnove medicinskog razumevanja i rešavanja problema muškog steriliteta.

Oko 15–18% parova ne uspeva da dobije potomstvo kada to želi. Definicija steriliteta podrazumeva godinu dana redovne i nezaštićene seksualne aktivnosti bez ostvarene trudnoće. Uzrok je podjednako podeljen među partnerima, dok je obostrano prisutan faktor zabeležen kod 10 do 15% parova. Ovi podaci jasno sugerišu da je u rešavanju bračnog steriliteta obavezan pregled oba partnera.

Problem steriliteta zahteva multidisciplinarni timski rad urologa, ginekologa, embriologa i endokrinologa. U praksi su jasno propisani kriterijumi i kvalitet rada svakog lekara, tehničara, kao i dijagnostičkih i terapijskih procedura. Pored primarne medicinske nege, pacijentima su često neophodni i stručni saveti psihologa i nutricioniste.

Uzroci muškog steriliteta i uticaj modernog načina života

Savremeni način života doveo je do toga da u razvijenim zemljama muškarac prvo dete dobija u proseku u 31. godini. Tokom tog perioda organizam trpi uticaj brojnih štetnih faktora. Teški metali, plastika, pesticidi u poljoprivredi, hormoni u veterini i pojedini lekovi spadaju u hemijske agense koji mogu izazvati neplodnost.

Loše životne navike i hronični stres utiču na oksidativne procese i dovode do nagomilavanja slobodnih radikala, posebno kiseonika. Spermatozoid (muška polna ćelija) je čak 40 puta manji od prosečne ćelije ljudskog tela. Na tako malom prostoru smeštena je polovina našeg genetskog materijala, što ga čini izuzetno osetljivim na spoljašnje uticaje. Takođe, moraju se pomenuti preležane i prateće infektivne, kao i metaboličke (endokrine) bolesti koje direktno utiču na oplodnu moć muškarca.

Kako se dijagnostikuje muški sterilitet?

Osnovu dijagnostičkog algoritma za ispitivanje muškog steriliteta čine:

• Detaljna medicinska istorija i anamneza,

• Opšti i urološki pregled,

• Ultrazvučni pregled abdomena i urogenitalnog trakta (testisa),

• Pregled sperme (spermogram).

Anamneza i razgovor sa pacijentom otkrivaju životne navike, upotrebu lekova, ranije hirurške procedure, povrede genitalija, kao i preležane i prateće bolesti. Pregledom se mogu konstatovati znaci hormonskog disbalansa, anomalije u veličini i položaju testisa i penisa, prisustvo proširenih vena skrotuma, kao i lokalni znaci upale ili traume.

Ultrazvučna dijagnostika otkriva morfološki izgled urogenitalnih organa, prvenstveno testisa, epididima, ejakulatornih kanala i semenih kesica. Normalan volumen testisa iznosi 16–20 ml. Važno je napomenuti da su urogenitalne malformacije kod muškaraca među najčešćim malformacijama u humanoj patologiji.

Spermogram: Referentne vrednosti i parametri

Parametri spermograma su standardizovani od strane Svetske zdravstvene organizacije (SZO). Izuzetno je važno da procedura uzimanja, transporta i pregleda sperme bude u potpunosti u skladu sa propisanim pravilima.

Proces spermatogeneze traje oko 70 dana, te je radi donošenja sigurne dijagnoze potrebno uraditi dva, a po potrebi i tri spermograma u pravilnim intervalima od oko 2,5 do 3 meseca.

Tabela 1. Glavne karakteristike spermograma (SZO parametri)

Tumačenje poremećaja u spermogramu

• Azoospermija (Nedostatak spermatozoida): Nalazi se kod 11–12% muškaraca koji se suočavaju sa sterilitetom. Postoje dva oblika ovog poremećaja: sa normalnim i sa smanjenim volumenom testisa, od čega zavisi dalje hormonsko i genetsko ispitivanje, odnosno potreba za biopsijom testisa.

• Astenospermija (Smanjena pokretljivost): Pokretljivost je ključna karakteristika, posebno progresivna, pravolinijska pokretljivost brzinom od 3–5 mm/min. Uzrok slabijeg motiliteta mogu biti infektivni, vaskularni i imunološki razlozi. Ispitivanje astenospermije često zahteva određivanje antitela na spermatozoide (MAR test) i mikrobiološku dijagnostiku.

• Teratospermija (Smanjen broj normalnih formi): Deformitet vrata spermatozoida može ukazivati na prisustvo proširenih vena skrotuma, koje zahtevaju hiruršku korekciju.

Dodatna hormonska i genetska ispitivanja

Zavisno od početnih nalaza i odgovora na terapiju, ispitivanja se mogu dopuniti analizom hormona koji pokazuju očuvanost osovine hipotalamus-hipofiza-testisi. Obavezno je određivanje nivoa ukupnog i slobodnog testosterona, kao i hormona hipofize: folikulostimulirajućeg (FSH) i luteinizirajućeg (LH). Inhibin B (aktivin) je direktno povezan sa kvalitetom produkcije spermatozoida. Odnos testosterona i estrogena (koji nastaje procesom aromatizacije u jetri i masnom tkivu) takođe je bitan za kvalitetnu spermatogenezu.

Genetska ispitivanja kod azoospermije obuhvataju određivanje kariotipa, test defragmentacije DNK i analizu Y hromozoma radi procene opravdanosti biopsije testisa. Cistična fibroza kao uzrok steriliteta ima jasnu genetsku podlogu i može se preneti na potomstvo.

Podatak: Kod skoro 30% muškaraca ne može se sa sigurnošću utvrditi tačan uzrok neplodnosti — ovo stanje naziva se idiopatski sterilitet.

Terapija i lečenje muškog steriliteta

Pravi izbor lekara, upornost u lečenju i pozitivan stav daju željeni rezultat kod čak 80% parova koji se bore sa neplodnošću. Timski pristup, uz strogo poštovanje medicinskih standarda, osnova je uspešnog lečenja.

1. Promena životnih navika i suplementacija

Zdrav način života, redukcija telesne težine, prestanak pušenja i smanjenje stresa obaveza su svakog muškarca koji želi da postane otac. Suplementi koji čuvaju i popravljaju spermatogenezu obuhvataju:

• Vitamine: E, C, D, B12 i folnu kiselinu,

• Aminokiseline: L-arginin i L-karnitin,

• Nezasićene masne kiseline: Omega-3,

• Oligoelemente: Cink i selen,

• Snažne antioksidanse: Koenzim Q10 ima izuzetno važno mesto u neutralizaciji slobodnih radikala i lečenju steriliteta.

2. Medicinski i hirurški tretmani

Hormonska terapija, primena specifičnih antibiotika, hirurške intervencije na testisima i korekcija varikokele nalaze se u primarnom domenu rada urologa.

Punkciona biopsija testisa i epididima, odnosno otvorena hirurška biopsija testisa, ima zadatak prikupljanja i zamrzavanja sperme (krioprezervacija). Ovako dobijeni spermatozoidi primenjuju se u postupcima asistirane reprodukcije od strane ginekologa. Uzorak dobijen punkcijom zahteva dodatnu pripremu u magnetnom polju ili PCR tehnikom, što je zadatak embriologa i genetičara.

Kvalitet sperme diktira tip oplodnje — prirodnim putem ili metodama biomedicinski potpomognute oplodnje:

• Intrauterina insemionacija (IUI): Najjednostavnija metoda asistirane reprodukcije.

• Intracitoplazmatska injekcija spermatozoida (ICSI): Najzahtevnija metoda gde se pojedinačni spermatozoid direktno ubrizgava u jajnu ćeliju.